事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0F20624209ECD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）と当事者（２）で透析開始に行き、当事者（１）が介助、当事者（２）が穿刺を行った。 患者は透析中の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E81A68CDCD3901B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、麻酔科医と薬剤のダブルチェックを行った。その際、プレセデックス４００μｇ＋５％ブドウ糖液４６ｍｌの計５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D6844C5871BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時の抗凝固剤（ヘパフィルド）４ｍｌをワンショットしたところ、スイッチボタンに２度触れてしまったようで２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D51EA3984A32F4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール錠２００ｍｇ ３錠 毎食後、メチコバール錠５００μｇ ３錠 毎食後、リリカカプセル２５ｍｇ ２ＣＡ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDDFEB0BA743193
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ１０ｍｇ３Ａ+生食４５ｍＬを２ｍＬ/ｈの指示に対して３ｍＬ/ｈで施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F960B0F21D6E8E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン７ｍL／h、ドブポン５ｍL／hを持続投与している患者。ベッドサイドには更新用の２種の薬剤を準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212BE6EF79C0B478
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の濃度が変更されてることに気がつかず、過剰投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BCE0FBCADEDB9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から届いた内服がＩＶ用のシリンジに入り２２Ｇ針が付いていた。飲ませるように申し送りを受け飲ませた。２日後、...
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