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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001EE2CF377B2F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C2ED79C66D3DB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝フロセミド静注の指示があった患者。もともとアルブミンの点滴指示があったが、オメプラールの静注、利尿剤の静注、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05077684B84427DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎併発し、精査目的で入院となる。○月5日に化学療法の、TC療法、2クール目実施となった。9時45分患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511D463272235FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059FF780AEC30DB0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ