事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
424件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E40D1625BFED2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B9FA941E476F09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CD7A6BA874BF93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027ABD707175BFF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030CE5760E2F0611
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤（フェルム）が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03337E84822B5EB4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝９時に透析をひかえていた。患者は２〜３時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359EA7FCAC5382E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E24DA98A7AC5DD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で9：45に抗生剤使用していたため本来は20時施行であったが、帰室後16：10に抗生剤を投与した。準夜看...
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