事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00341976599F77E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00463D37114AA6D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて胃全摘後の入院患者。既往にDMあり血糖コントロール中。内服薬カレンダー管理。○日より朝・夕食後にエクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A903D918B4E17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブにデキサートを混合注射するオーダーであったが、点滴準備の際トレーに入っておらず、確認の際のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00989D1DED78AED5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日10時に実施している、フォルテオ皮下注射を実施していないと本人より報告あり。フォルテオはNSステーションの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CD7A6BA874BF93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...