事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05077684B84427DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎併発し、精査目的で入院となる。○月５日に化学療法の、ＴＣ療法、2クール目実施となった。９時４５分患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07692AA30D797CCE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトホルミン、エクミット中止の指示あり。内服自己管理のため看護師より患者へ説明を行った。19:00患者はメトホ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE538CDF2D6068E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日２１時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、２日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C57E9AB4D565F47
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：５０ 処置室にて夕食後２時間後の血糖測定を実施し、高血糖のため追加のインスリン投与が必要であったが、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEE90CB54F201B9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて結腸癌オペ後外来フォロー中の患者。造影CT初回既往歴に喘息発作まれにあり他院にてテオドール処方されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
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