事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
419件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B9FA941E476F09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B346D04BD075B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DC14A186C22BE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：50レスキューのオキノーム散5mg0．5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E7D6AC62D9C943
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511D463272235FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054F921EE331B653
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日手術のため持参薬は詰所管理としていた。 術後２日目から2種類の薬のみ再開となっていた。 しかし、術後6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ACE087E1901372
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠（5mg）を内服中である。（朝・夕） 定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0624FA05D14D8924
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理中。配薬カートに薬がセットされていなかったため、患者は夕分・翌日朝分のカロナールの内服できなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F7FB9825BEE519
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
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