事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00341976599F77E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療に定期的に入院している患者。病棟から抗腫瘍剤の調製可能の連絡が入り混合調剤を開始した。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031993DDE590F4A2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ１錠を布団の中から発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0875887CC2633AEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EA8525BFF0E2EF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後入室のパスが適応中の患者で、腎機能低下のため点滴内容が変更になっていた。しかし、パスの点滴伝票と変更になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8EB521B8E9538A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の中心静脈注射が、本来は「50％テルモ糖注500mL」が「5％テルモ糖注500mL」が取りそろえられてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDCA2F2D28E1594
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症でFontan術後。入室後、血液ガスの値からMg補正指示あり投与量、投与速度を確認し施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107BC76EFC36084B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDF開始となり、抗凝固にナファモスタットを使用していた。開始時よりナファモスタット4V+5%ブドウ糖注40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E301780FEA302D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症・僧帽弁閉鎖不全症のため、術後フランドルテープを処方されている患者。日勤帯で1年目看護師が受け持ちで、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145A2AFFE890CD48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
広範囲熱傷でCVルートよりビーフリード500mLにパントシン200mgを混注し100mL／hで輸液ポンプを使用...
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