事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00463D37114AA6D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて胃全摘後の入院患者。既往にDMあり血糖コントロール中。内服薬カレンダー管理。○日より朝・夕食後にエクア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A903D918B4E17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリセレブにデキサートを混合注射するオーダーであったが、点滴準備の際トレーに入っておらず、確認の際のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E40D1625BFED2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・照合の際、隣合わせで確認を行ったが、注射箋と注射薬剤の双方での確認を怠った。照合していれば算出間違いに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00989D1DED78AED5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日10時に実施している、フォルテオ皮下注射を実施していないと本人より報告あり。フォルテオはNSステーションの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AE0FD6100D5FCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注250mg1Aと生食100mLが2回/日オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013241013A784641
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019BA83BF4C14468
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射はNsサイドで行っている。ヒューマログからヒューマログMixへ種類が変わった。前日に処方された未...