事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFD5A247392D42C8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調製後の抗がん剤を交付する際に、別の患者の処方箋控えをつけて払いだしてしまった。外来点滴室より薬剤の交付が遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H154383A0C0E08DBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。（総除水2.6Lの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6A95C86D000000
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57546635556293CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管癌GC療法の外来点滴中にラインが白濁したとの電話を受けた。「メイン１ソルデム3A+硫酸Mg、側管プロイメン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF281FB4AA70B9315
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬は患者のベッドサイドには置かず、ナースステーションに別に保管している。 昼間緊急入院した患者。日勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E518B8ACD658D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前にベイスンOD0.2mg内服処方であり、B管理の患者。患者は、スライディングスケール指示のヒューマリンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C11C173F06FC8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新たに導入された血液透析用患者監視装置DBB-100NXにて、プログラム除水の機能を用いて透析を施行したが、除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBA7B474F74B915
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の午前中から朝夕でワーファリンの内服を再開するよう、医師の指示あり本日分からワーファリンの内服薬が処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635B98F1F37F9600
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約２０ｋｇ異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H577BBA636E0B6669
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時iv指示の薬剤を忘れて終了した。注射が定位置にあることは認識していたものの、採血及び右頚部のカテーテ...
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