事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F570FCCDDD223D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室での出来事。担当看護師が休憩中、Ａさんが血圧低下あり、透析を終了することになった。オーバーテーブルにアリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1E6FAC7DFD55F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤の指示を確認し透析を開始したが、持続ヘパリン静注中であり開始時のワンショットのヘパリンが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B6BA54CC0D116B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
必要時指示によりペンタジン１Ａと生食５０ｍＬを準備する際、金庫管理するべきアンプルを他のアンプルと同様に処分し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D6A3B0CB76CF54
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＰＴＡ入院予定であったが、ＰＴＡ施行できず入院扱いにならなかった。翌日、透析センターでは定期処方日であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC22FA97E250A048A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前のレグパラを渡してプリンペランを渡し忘れた。すぐ、患者に言われて渡した。担当患者でなく、他の患者に気を取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC090ED2B8DCFC130
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前に内服するレグパラを透析室管理していた。５日前から自己管理になっていたのを見落としていた。透析室分の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE7258A35315C07
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来透析患者。○／25分の定期処方を○／20の当直中に行っていた。○／23、事務員より「１週間前の処方でなく、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8447714EEFE9020B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H841A88BDD1626701
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始しようとした際に、本来ならば一定の水位で保たれるはずの返血側のチャンバ液面が下降していることに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
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