事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED7C2F42A1A3BAF7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後入室時にミルリーラの規格とシリンジポンプの設定間違いをみすごした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4699FCD1E2381FFA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後として内服する予定であったアーチスト２．５ｍｇ１錠を内服していなかった。１６時に受け持ち看護師が昼食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6494AD7DF7A8650
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド２０ｍｇ中止指示有り、カルテ上で中止入力されていることを先輩NSに指摘され確認した。 実物のフロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3926DF23E63DB5FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ挿入中。酸素がボンベに接続されていたが、ボンベの酸素が無くなり、短時間ＰＣＰＳからの酸素投与がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212BE6EF79C0B478
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の濃度が変更されてることに気がつかず、過剰投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3834D73399AC366
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞性徐脈に対し、体外式ペースメーカの使用を試みたが、正常作動せず、別のリードに変更することにより、正常作動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5E7DDAB01476FD8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープの過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB75D37C6B4AB45A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はヴィーンＦ５００ｍｌ３本とメイロン（８．４％５０ｍｌ）入りヴィーンＦ５００ｍｌ１本を繰り返し投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D855FC01658833
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・夜勤帯でＴＰＮの調剤を行った ・カートに患者の薬品は届いておらず、薬剤はハートセンターのものを集めて作成した...
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