事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70D5C642DBE93AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、検査結果で急遽退院になった肺炎患児。医師に退院処方内容を確認し、処方薬(セフゾン)をお渡しした。退院前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AF71571ADA03E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時、薬剤師デスクの処方到着確認前の薬を入れるBOXに、当該患者の内服薬が届いていることを他スタッフが発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC89EFF4D17DCBFA3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎生検が実施された。使用後のエコーの後片付けにプロ?ベの機械と接続する部分にナイロン袋を被せて中材へ滅菌に出す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95A7BEF9124AA06B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ごろ、スタッフステーションにて観察中の患者がいた。 前回入院されていたときも自己抜去の記載があり、ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77FC9FA598E3FD41
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射を指示する際、点滴内にミキシングするインスリンとして、ヒューマリンRミリオペンを指示していた。(前日までは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079531987C29BC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233CC70228C05A0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC7A26350148768
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食事摂取量が安定せず、インスリン投与は食後施行していた。夜勤者より食後打ちとの申し送りはあったが、本日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA938F67E646C24
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬:アムロジピン5mgOD錠1錠を内服注入目的で流し台にセットして置いていた。血圧測定後に注入予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AF0D7C7616280D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルI?2〜3の患者である為、ギャッジアップ80度で眠前薬1Tを手で口腔内へ投与した。その後、水のみを取...