事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A9196030C0BF45
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05220AD2A9A34D69
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全のためNPPVを使用し呼吸管理していた。患者はNPPVの圧が「苦しい」とマスクを外そうとしたり、尿意を訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE10A5E72382E67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで端座位となり、ガラス製のアストールを用いてネブライザーを行っていた。開始数分後で、Nsコールがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE30975C40AD6FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後2時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6615625AE1385D8E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用していた送水管を医師が不潔にしてしまった。すぐに使用したかったため代用品として外科の送水管を外回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H834A032A7F236E28
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、ソノサージを利用していたが、途中で異常アラームが鳴ったことから、ソノサージ本体の再起動、ソノサージ鉗子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H873950B0FD27C39F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来にて救急車搬送の患者の衣類を布きりはさみで切っていた際に、患者を巻き込んで切らないよう注意して切り進め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9B2DA8CADE50A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中Dr指示にて、ソノサージ(腹腔鏡)を外回り看護師に出してもらった。カウント後、ソノサージの組み立てに取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CE8F08FF4B6476
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知機能低下しており、留置物を気にする様子があるためミトン・両上肢抑制・体幹抑制、4点柵使用している患者。トリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC20DBFA4A3F37D34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室内で、主治医が患者が入室する前に寝台を足部方向に動かしたところ、生体モニターに緩衝し、生体モニタ...