事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14897AADC75AA55A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、2日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209B8A911490FF16
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の白内障で使用している開瞼器(バラッケ:青)の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246A3970750CD3DC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にCVCラインからドブトレックスが0.5mL/Hで投与されていたためラインの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A7C5762B493664
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前(患者入室前)、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し3連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870E40B094C169E4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI終了後にABR目的のため児を生理検査室へ移送した。時間がかかる為注意点は無いか検査室スタッフより声掛けが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C3655721581F7CB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤業務で病棟に出勤した際に、病棟にパルスオキシメータが3つ所定の場所にぶら下がっていたのは確認していた。昼頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F96809F3445C178
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93C0E3368B0BFDA3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダヴィンチのドレーピング中、ドレーピングが済み触っていないアーム(2番アーム)のアラームが鳴る。回復不可能なア...