事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036BD39745887AAE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B85D492B286192
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計(微量用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292A26993D366A5E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331D7520B761306C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F2D32616087C5B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D60EC2198AE7169
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左心低形成症候群にてノルウッドを行った患者の術後5日目、体重が5kg未満のため圧シリンジを使用していた。日勤で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H574F8DD69BD290F3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
詰所に看護師がいたところ、輸液ポンプのアラームが鳴っていることに気づいた。アラーム音を頼りに確認したところデイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57C658076D2A8008
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大開頭の器械出しについていた。閉創時の針カウントを実施している際に、PDSの針が1針足りない事に気付いた。執刀...