事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081FA4F573AC9DDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はクレストール2錠1×朝 4日分の処方を受けるが翌日には中止となる。残薬を薬剤部に返却したら薬剤部から「7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10607F9C04BC934A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1356330B98BF2B1C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C1315017500A52
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬ムコソルバンL錠45mg朝食後内服がなくなり、院内処方ムコソルバン錠15mg毎食後内服へ変更指示を電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C93D2844EA37E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時より外泊にでられた時に、翌日朝分内服薬の渡し忘れあり。翌日の夜勤明けの看護師により発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17446C503A35ED6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌により化学療法中の患者。カンプト・シスプラチンの化学療法を施行していた。自宅では内服薬は自己管理をしており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FFABE7304F7D12
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
VFに対しICD植え込み目的入院の患者。Pafがあり、入院時よりヘパリンが0.8mL/hで投与されていた。入院...