事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05935BB25DA3080B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1F323D022F3749
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時注入前の血糖値44mg/dlだったため、経過表から指示を開き「血糖50以下の時ブドウ糖20g内服」昨年の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF8E32918243118
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エトポシドの接続時、フィルターを通さずに投与していると思い込んでいた。ペアの看護師にダブルチェックを依頼したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25577284CF816D01
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液本体が19時よりノバスタン入り生理食塩水25ml/hの投与指示があり、担当看護師(2年目)と自然滴下と判断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DED36D6DF5E042
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日のメインの点滴終了後、バーコード認証・患者に名前の確認していただき、本日の点滴へ切り替える。本来、メインと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D3A0EB9225DB02
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に残量がなくなりポンプアラームがなったため、急いで更新分のヘパリンナトリウムを作成した。点滴作成時、早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3457624C702F26BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の白内障手術後、点眼表変更にて確認時、術前の点眼指示がまだ手術していない右眼の指示になっている間違いに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41DF19F73620CA70
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートより、持続点滴でビーフリードを投与しており、午前中に更新した。作成時に、隔壁を開通させるために圧をか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B5CEFB9E4BDFDED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼したが、閉眼していても涙が出ているとの訴えがあり、点眼薬を確認すると点耳薬を点眼していた。床頭台の上には点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71379BD9B9688038
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時20分注入薬を準備しベッドサイドに置き、注入施行前に患者が尿意を訴え排尿中であった。血糖測定があったため...