事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DE3353AC69C9AB2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、化学療法レジメンDC5クール目の施行であった。2本目のドセタキセルを液量350mL・時間60分の流速設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59630287D6A41120
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
30分かける投与指示のアブラキサンを、12時10分から60mL/hで開始。10分経過したところで、残量を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74F3F49B65798A8B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に他の看護師からブドウ糖の点滴がほぼすべて落ち切っていると指摘を受け、急速投与に気づく。すい臓がんの疑い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F50D54E3A546D77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンは、アクテムラを最初の15分を10mL/Hで点滴し、15分後に異常なければ360mL/Hに流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9597165D8E86E716
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ライン確保、血液が固まりやすいためメインの輸液を24時間で投与しないといけない患者。12時〜24時でヴィー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3795DF2FD127757
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5DB676726E43AFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸状態悪化したため、ステロイド増量と絶食・補液開始の指示を受ける。Drと今後の治療について口頭で指示を受けな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE98CED44C05767FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA399641A7C3E9B6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前バイタル測定のため訪室すると、主治医来室している。持続点滴の流速設定間違いの指摘を受ける。確認するとエルネ...