事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22046C60360655B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍のため入院中の患者。既往に狭心症があり、フランドルテープ40mgを毎日15時に貼り替えを行なっていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H484241BD783B9838
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中。夕食後薬を患者が選ぶのを見守っているとき、ドキサゾシン、アジルバの薬袋が2つずつあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51BC2655BB61BD4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬メインテートと、院内処方のビソプロロールを3日間重複投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56FEDD11D0A30804
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(精神科と内科)を一緒に一包化して○/27‐○/4まで薬剤師がセットしていた。合間に精神科受診し、持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED1C5FA483AF718
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC9BAD3FD46C2F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD急性増悪で入院され治療中の患者。カルボシステイン500mg、アンブロキソール塩酸塩錠15mgを3錠/分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7484ABA2D16AA20F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後定期処方日で配薬ケースへ内服薬を分けていたところ、翌日の内服薬がないことに気が付いた。探したところ、当日と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BC6FDE15BD404FB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病院でリリカを処方されたいた患者に、帯状疱疹の痛みに対しトラマールを外来で処方。翌日、自宅で患者がリリカとト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F0438649FFA025A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間前からデイルームで1日配薬ケースで自己管理が開始になった患者 朝分の内服確認をしていたところ、1日配薬ケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9000028D6FD7F954
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ユリーフ錠を重複内服しているのを発見した。