事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D342B08DD34EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後2日目であった。患者は8時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D957DB531966849
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、昼食後に服薬確認を行うと昼食後薬はそのままで翌朝の薬を服用していた(ワソラン)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143B23DD0BA6269D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日の入院であり眠れないため他の眠剤を希望していた。入院翌日から開始の眠前薬が入院当日の眠前に病棟に届いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFEB9014BB21BCC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2362FACA75806E80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
終了する予定の抗癌剤入りメイン点滴終了時に投与する予定の生食50mLを、側管点滴終了時に施行してしまった。前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AA23AA5C6F3BF1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服指示書記載はあったが、朝の欄に赤丸がしてあったため、夜勤のフリーと朝の内服薬のWチェックをした際、透析日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E193631BFAD26D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の担当患者がひとり11時頃転棟予定であり、10時30頃から転棟の準備をおこなっていた。準備途中で転棟先の病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286E149919901C73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与1時間前の10時にイメンドカプセルを内服する予定であった。10時半に点滴の制吐剤を投与するために訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D62E16AFE53A5B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
原田病でステロイドパルス療法中の患者。 リンデロンA:両眼×2時間毎、ブロナック:両眼×2、サンドールP朝・寝...