事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6BE490E9C23C23
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7C65A044D52F26
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の定期薬としてロヒプノール0.5Tの指示があったのと同時に、不穏時の頓用としてもロヒプノール1Tの指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AFA33D920B0C7E2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持ち看護師よりホストインのWチェック依頼を受けた。750ｍｇ/10ｍＬ中、50ｍｇを使用する予定で、受持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEEEBA34F2C46E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の輸液セット時、アトニンを重複して準備してしまった。 準備されていた麻酔薬のセットに、アトニン１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F51262B00DC8BB1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ目的で入院した患者。入院時に持参している薬を提出するように説明し、預かった後、薬剤部の鑑別へ降ろした。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB524A84FFA8C3600
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時に投与する薬剤が取り揃えられていたため、混注作業に取りかかろうとした。その際に患者の名前と日付、時間、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3ADBC138B8750AC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で経管栄養を準備し、看護師で内容ダブルチェックをした。その際、夕分の内服薬は内服カートにいれたままであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A28FFCE6359A20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜のリーダーで反対チームの朝の内服準備（簡易懸濁）の為内服薬を薬杯に入れ、散剤が薬袋に残っていないか確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8503A46601FDD30
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左腎癌に対してヴォトリエント（６００ｍｇ）内服中の患者。既往に高血圧があったたため持参のアムロジピン２．５ｍｇ...
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