事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A6C213EB829635
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備(交付年月日、施用年月日の抜け)を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157C921E83C16FE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用2mgの施用量が3mlのところ17mlになっている事に気付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3F67E310394132
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミキシング用紙を、薬剤管理室へ送付している。翌日より、顔面・頚部に時折発疹出現し、日直医師にキンダベート処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31491D30EFF54BDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨近位部骨折にて骨接合術を施行した2歳の小児患者。当事者は夜勤明けであった。患者は即日入院となり緊急手術で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400DFF5CF8954F57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院時、持参のインスリンを渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4750490A1F634E57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外泊した患者がフェントステープの張り替えたテープを、持参されなかったことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522CB2A3594EC8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フェンタニルが混注された硬膜外麻酔を返却しようとしたところ、カルテ記載にシーツ漏出があったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67181CBD51985BAD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者がフエントステープの準備をする時に、前日の貼りかえた分が回収台紙に貼られていない事に気づいた。前日の担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H722C2B8C73B1A020
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の術後22日目の患者。心不全疑いで24時間キープで輸液ポンプを使用して中心静脈栄養を行っていた。上位者...