事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E30F8BE61F93577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時麻薬として処方されていたオキノームが、医師が麻薬の処方量を間違って処方箋を出していた。麻薬処方箋の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E34FE9DC45D78B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身性エリテマトーデスで内服治療中の患者。本日夕食後よりブレディニンが増量となった。一般指示には「ブレディニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB106527B869712
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックス小児用処方する際に3mg/kg/回で処方するべきところを3mg/kg/日の容量で処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B406A02A429858
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腫瘍術後患者。タフマック処方依頼。そのような薬は市販薬とおもっていたが、保険調剤 処方2Cap分2のところ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39AB6CB005A3890E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルコンサンKを内服中の患児。10時の内服を溶解したときに、誤ってこぼしてしまい、主治医にその旨を伝え、再処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4250149C68429A37
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
産婦人科外来において、5%ブドウ糖20mLを臨時で請求した。 薬品請求伝票に「5%ブドウ糖20mL 10本」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C646BD198B4AAD6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SLE、PCPで緊急入院となり、当番医が、PSL 25mgからPSL 50mgに増量することとなり、指示では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F80433FC6906AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の確認を行い、持参薬入力を行った。ネキシウム10mgを持参していたが、誤って20mgで入力した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EE0873C46CE2272
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗悪性腫瘍薬による高カルシウム血症治療剤ゾレドロン酸点滴開始前にカルテを見て診察記事とオーダーを照合し確認した...