事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08703C105F4D89D2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC0455208C24E5E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にビソノテープを貼り替える際に、昼食後薬のワソランが未投与であることを発見する。医師へ報告し、１６時に昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11031E81FA9D0ECC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の中に、一包化されている薬とＰＴＰシート（フルツロンカプセル２００ｍｇ）が同じ薬袋に入っているものがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1189FFF23D8675B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、口頭指示で出された点滴2本、トータル1000mlを0時までに落としてほしいので１本目ビーフリード5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2651D1D64BDA185F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A3CF9EDE72D251
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器外科の患者で術後よりＥＤ?ＰＣＡ（４ｍＬ／Ｈ）の持続点滴中の患者であった。 １７時頃、日勤と長日勤のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B1993A92A323BD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時頃緊急入院した患者で、入院前よりフェントス１ｍｇ１枚／日、疼痛時にオキノーム２．５ｍｇ１包を内服していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FEE1137C1D2129
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬であるカロナールの残薬が１つ多いことに翌日の日勤帯看護師が気付く。患者に自覚症状なし。経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32FF96E7EDCEBE0A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TAVI術後の患者。ICUから休日上がりだったため、インスリンの投与はICUスケールが入っているものと思い、ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC8E5AD3B2CE7AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術中にフェンタニル2.0mlのうち1.5ml使用したが、記録用紙に1mlと記載してしまった。
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