事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10F710913DED62E1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌患者の入院の整理を行っている時に膵臓癌の患者に処方された麻薬を薬剤部に受領に行くよう依頼される。肺癌患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1356330B98BF2B1C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後のガバペンと塩化ナトリウムの投薬を忘れた。次勤務の深夜帯の看護師が薬袋を確認していると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185443E6F4777B5A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前にフェントス1mgテープ貼付確認のため訪室し、右上肢の着衣を上に捲り上げた際に笑顔で「痛み止め？剥がしち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFEB9014BB21BCC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22046C60360655B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍のため入院中の患者。既往に狭心症があり、フランドルテープ４０ｍｇを毎日１５時に貼り替えを行なっていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2297C3F6B872AD21
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E851665C919E73
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼付剤の確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52999D176BCA9DAF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時、フェントステープ１ｍｇと２ｍｇを貼り替える時に１ｍｇと２ｍｇが重なってしまい、翌日の日勤帯で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52DF1026263A7198
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖降下薬を中止する医師の一般指示をカルテで受けたが、実際の薬袋から薬剤を抜き忘れていたため、中止となった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H561A54D92907E041
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時頃ラウンドするとズボンが大腿部までまくれて、ニュープロパッチがはがれているのを発見する。貼付部分が発赤し...
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