事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1878F56052BA6E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D342B08DD34EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後2日目であった。患者は8時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D9D731C8CC0AC1E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法を施行している患者に、本日もデータ問題なく治療施行となった。薬剤調製を行う前、電子カルテにて処方確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10607F9C04BC934A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BB8027A48ACADB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より血圧高値であったため、シリンジポンプにてペルジピンを持続投与されていた。 その後は、血圧も安定され2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21569AC66A28287A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より9時と20時に抗生剤の点滴の指示があった。9時の点滴が実施されていないことに14時に気づき実施した。