事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178620DDF99C8D66
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPのため前投薬のアトロピン硫酸塩を筋肉注射施行。OP室に出棟しようとOP室に向っている最中に、OP室看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCE28826CDA1F5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヒューマログを食前に注射し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30317962453FAE80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33DE40D05726FC13
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にヘパリン皮下注射の指示であったが看護師は知らず実施しなかった。その後、日勤でも施行されていないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363AA53C9618451C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者PIH管理入院のため、日勤帯に患者の状態把握のため、飲んでいる薬、及び胃痛があったため意の薬が必要か状態確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BE8D1CE6B203CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前インスリン忘れ。医師報告し食後に投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C03943FA559178
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で毎食血糖測定、インスリンスケールのある患者。夕食後にランタスの定期投与が開始になっていた。ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB1A938203BAC38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AF405CE5A09C0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖値が156mg/dLだった。血糖測定用紙には「スケールあり」と記入があったため指示簿を確認したが、高血...