事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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1/16
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023DEDCBE57A0183
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25％アルブミンを2mL／hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ACE087E1901372
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠（5mg）を内服中である。（朝・夕） 定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FA07E9AB79BB80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・毒薬（ウブレチド）を破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F435649D43B8A0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE538CDF2D6068E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日２１時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、２日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B867E34998DFCAB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNSのペアが時短看護師であり、オペ前患者の入院も担当してくれていた。午後のラウンド時、分薬が終わっておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6BE490E9C23C23
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23A6A1DD703D1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS-1を朝夕で各3錠ずつ内服の処方であった。看護師管理であり、看護師2名で処方オーダーで用法用量を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148A0096CC7C9BA2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月25日より今まで1日内服管理であったが、薬袋１包化管理に変更となり、感冒のため○月20日よりフロモックス錠...
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