事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31491D30EFF54BDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨近位部骨折にて骨接合術を施行した2歳の小児患者。当事者は夜勤明けであった。患者は即日入院となり緊急手術で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400DFF5CF8954F57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院時、持参のインスリンを渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522CB2A3594EC8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フェンタニルが混注された硬膜外麻酔を返却しようとしたところ、カルテ記載にシーツ漏出があったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H722C2B8C73B1A020
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔の術後22日目の患者。心不全疑いで24時間キープで輸液ポンプを使用して中心静脈栄養を行っていた。上位者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77709DBAA7583CE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬のボトルを保管しているキャビネットの整理をしていたところ、翌日分のソルデム1号500mLの注射処方箋と一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7847229E4E1C462C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障に対する手術施行の患者。朝礼前に、手術室持参の点滴を照合しており、ファーストシンとマイトマイシン持参であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78CBF44A44FE897F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・麻薬使用済み空アンプルに入った箱が金庫に入っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H798D2B8555AB3790
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと患者は先発品を希望することを薬剤師が確認し、主治医、入院中の看護師には伝えているが、そこから外科医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8436ED4934E95E76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時から10時まで24時間で500mLで点滴落下調整していた。 22時の時は残の確認はした。2時に訪室したら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90E577A8E33E07C8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソセゴンの空アンプルを破棄してしまった。