事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04964E9708401DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンIH5%静注10g200mLのところをヴェノグロブリンIH5%静注2.5g50mLを払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8EB521B8E9538A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の中心静脈注射が、本来は「50%テルモ糖注500mL」が「5%テルモ糖注500mL」が取りそろえられてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D54D15BAD3F8413
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・イノレット30R 2本処方を1本で払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E510EB83B475905
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射通常処方箋を調剤する際、フルカリック2号を調剤すべきところ、エルネオパ2号を取り間違えて薬袋に入れてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DA0B017BED9EC7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、注射薬の払い出しを依頼され、当事者1が調剤した。その際、テルモ糖注5%500mLのところテルモ生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12513D2A6A8B3FFE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E3655756CD3062
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
体温上昇し血液培養採取した後、パソコンの必要時指示の画面で患者の名前、発熱時の指示であること、フィニバックスと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1917B1B2E86283FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗腫瘍用薬(フルオラウラシル、エルプラット、アバスチン等)mFOLFOX6施行中、下肢の痺れが強く、レジメン変...