事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F7FB9825BEE519
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF47E6474011450
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違い。金曜日夕〜土曜日朝の間に、患者Aの指示簿に患者の名前も記載し「ヘパリンクリーム1本出して下さい」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E30F8BE61F93577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時麻薬として処方されていたオキノームが、医師が麻薬の処方量を間違って処方箋を出していた。麻薬処方箋の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16168B6C6DB28D04
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックスのつなぎ処方は処方されていたが、カートには組まれておらず内服していないことが、翌日の朝に分かる。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9B1BB12EA092D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺動脈閉塞解除術後の2才8ヶ月の女児に対し、0時過ぎトリクロリールが処方された。 緊急での使用予定はなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2689CA4DB7172128
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病をもっている患者の血糖チェック(スケール指示あり)を昼食前実施した。実施後カルテでスライディングス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3460F862F5D70D14
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤副作用がある患者様に造影CTの指示が発生したが副作用を抑える薬の指示が出てなかったので主治医に連絡し処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364FC38B790015E4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬ユナシンの溶解用点滴がオーダされていなかったのを発見した。