事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE57F6AEB3276953
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFB4DB3A4D92216
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は認知症があるため、内服は看護師管理としていた。絶食中だが内服薬は継続の指示があり、朝夕の食後に与薬してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBD0DD0ADC6A6439
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬をナースステーションで保管していた。退院当日のため、退院時に返却したが、誤って他患者の持参薬も一緒に返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDF6D9CBE8928722
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方を受ける際、ボナロンが処方されていないと薬剤部より指摘を受ける。確認してみると患者は毎土曜日に服用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5340F8DC754AEA93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者A.内視鏡科に対診しTCF施行した.下痢が続いており,内視鏡科から処方されていたカマは排便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36932DEF33FB260B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が終了しナースコールが鳴り訪室すると抗生剤が溶解されないまま実施していた。患者に理由を説明し再度実施する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33DE40D05726FC13
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にヘパリン皮下注射の指示であったが看護師は知らず実施しなかった。その後、日勤でも施行されていないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24FF0DD1E4F20BB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症脊髄症、腰部脊柱管狭窄症疑いで精査目的にて入院中の患者。尿閉もあり泌尿器科より内服も処方されている。内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B85D492B286192
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計(微量用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。