事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B65657470BE611
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E7106F87BA625D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380BDC12FDF397C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H596E10561B3C6B7C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
50歳代の患者、Meta性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H665A5D495E2C54C1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時過ぎに意識レベル低下に伴い消防本部よりドクターカー要請あり。資機材を持ち込み出動した。現場に向かう途中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96E9586EF6F15F1C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
S状結腸穿孔の手術に外回りとして入っていた。緊急性が高く、手術が始まってからは必要な物品を出したりとバタバタし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3397D7E06AF6B2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち17時手術室より呼吸器管理のまま入室。17時入室であったため始業時点検は準夜受け持ち看護師へお願...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEEBE9430836E593
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:20 ICU入室、歯科口腔外科医師にて呼吸器設定、指示はSIMV従量式+PSであった。入室直後、FIO2,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1B0BAD1B65F6161
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF48CF8455AAC788F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置(ESG‐100)を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...