事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E04D5D60FF17247
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン(ソルデム1輸液200mL+ガスター1A+ビタミン一式)と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4E52D2DE6E949E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動の患者に対してサンリズムを使用しようと、ビドマーから取り出した時に「サンリズム(抗不整脈薬)」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1CD28C5AE8C96F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10時にフェントステープ4mg交換に訪室したところ、患者が自分で破棄していたことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41155556D4C3F8FB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 14時に生食_溶解液キットH(100mLキット)1キット、 キュビシン350mg静注1瓶の注射のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E3B23A7497521F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院化学療法の調製の際、薬剤師はイリノテカン注を希釈した生食250mLボトルに5-FU注のラベルを、5-FU注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59754F90F3C72BE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...