事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59754F90F3C72BE4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B35D2CDB0E741E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室の看護師より、レジメン内の薬剤で、削除されている薬剤が届けられていると連絡あり。外来抗がん剤調製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8451D4177C190D5F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者を担当していた同じチームの医師Aは抗腫瘍剤であるジェブタナの調製を看護師Bから依頼された。本来であれば、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80B1E258F680C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時、患者Ａのお膳に患者Ｂの内服薬を用意してしまった。その後内服薬を飲もうとした患者Ａが薬の間違いに気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H960F38D00D22D591
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロング帯の時間にＡ氏から呼吸苦の訴えあり。Ｄｒへ報告し、塩酸モルヒネ・セレネース・ハイドロコートンの処方いただ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA771CF1CC9CD16EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続からの抗がん剤点滴が刺入部の接続より漏れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5988563E543E255
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB94BEA3A8783E2A3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を開始予定の患者に対し、前日にオーダーした抗癌剤の体表面積が、身長と体重が逆に入力されており、投与量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD33C3EC3693145D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前血糖測定実施し、ラベルを確認しインスリンを準備した。その後担当看護師より、インスリンの種類が異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF48CF8455AAC788F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置（ESG‐100）を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...
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