事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE07C24B96294
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。２日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D067A792B1DEC7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤帯より、ナースコールが現在のナースステーションと、旧ナースステーションから鳴っていると、看護助手より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA040AF80D0CBF0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
肺癌の抗癌剤治療を行っていたが、状態は転移性脳腫瘍が指摘され、進行状態である。同室者の鼾が大きく、苦情を訴えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E149DF8916D56C7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
術前補水食の食札を準備し忘れ、病棟に術前補水食が配膳されなかった。病棟より緊急連絡を受けた栄養部責任者が配膳を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625ACFF829BFDE51
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
慢性心不全および陳旧性心筋梗塞で入院中の６０代男性患者。医師からの指示で毎日の体重測定を実施していた。７時頃、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643D996D4E10682B
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
開始をする際に輸血分の除水計算入力を確認しないまま輸血を開始。 体重測定時に予定体重よりも0.3ｋｇ残っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C0A38C9E707D0B0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養2名のテルミールの食札が入れ替わっていたのを、準備していた看護師が量が違うために気付き、未然に防げた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FEB80EE1AC95466
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
両側慢性硬膜下血腫にて穿孔洗浄術実施した患者術後より不穏行動、創部いじりあり、体幹抑制、抑制着実施していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H807A51CF7F44D7D7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
HR100台、SpO293〜95％。末梢冷汗強く、SpO2測定ができないことがあり、レッドアラームにて頻回に訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80E8E5B94CDA2D15
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
手術直後に手術内容の説明をされる際、手術前に行なった心エコーの検査を同時に説明された。手術前に行なわれた心エコ...
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