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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9CE1D42C62EF3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50B3A027C41169E4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急PCIを施行した患者。 4日後、徐脈・VTを繰り返す為、手術室にてテンポラリー挿入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BE08D486248060
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA48C0A4CC6E7E998
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時CPAP装着の患者。酸素マスク5L/分からCPAPに変更した際に酸素チューブの接続を忘れ、そのまま3時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC89EE168A1239C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて、入室予定の眼科の全身麻酔での左強膜縫合術の手術準備を看護師と麻酔科医師で行っていた。麻酔科医師が麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1B98DF663B51104
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管・人工呼吸器管理中の患者の入室があり、準備されていた人工呼吸器に装着された。 装着後電源がどこにつながれて...