事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEA4818728D446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17時頃、新規患者対応にて電話での依頼確認後、処方確認せずに患者の病室へ行きリハビリ介入実施する。一通り評価・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4293ADFC32BE97D1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体重測定後、入力する際、「0.4キロ」を「4キロ」と入力してしまい、そのまま伝票を看護師へ渡してしまった。透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F3245EF01D978A
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全診断にて入院の患者。入院時よりブロック波形認められ、家族へもペースメーカーの必要性を医師より説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6250A8D9C649D53B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後縫合不全
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E0E1723B78D125
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
処置中の急変
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647E9375FA6B641F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CKD,af、SAS、OMI等でクリニックかかりつけの患者。呼吸苦、高熱、体動不可で救急搬送。酸素投与し呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H670AD5981EBF67E2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜釘予定の患者の事前指示書に「右脛腓骨骨折術後の抜釘」と記載するところ、「左大腿骨遠位端骨折」と左右間違えて記...