事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08093F27A129A206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB41A4E49352FE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1489DD5822676736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの原液投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BD3668F30427AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠（分1）4日分｛4錠｝のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F32632A2CB9C1D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に患者の身長・体重を測定した看護助手がメモに値を記入し当事者（看護師）に渡した。看護師は電子カルテに50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35174B01BEAF506D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マドパー配合錠４Ｔ分４で４日分のところ１日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352AA97989E5149F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で新人看護師とペアで業務を行っていた。受け持ち患者の点滴の滴下不良を発見したためルート内をフラッシュする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE967EE8DA79B9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師の薬剤の併用慎重薬についての情報提供が時間外になってしまった。 ティーエスワンの内服開始指示がオーダだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444FE395E6AD23EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA6C026E188BCE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で血圧維持困難であり、ノルアドレナリンを投与している患者。ノルアドレナリンの残量が少ないことに気...
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