事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BD3668F30427AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠(分1)4日分{4錠}のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35174B01BEAF506D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー配合錠4T分4で4日分のところ1日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBEE47CBF2A8C9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン類似ローションの処方をヘパリン類似クリームと取り間違えた。看護師が発見し、患者投与はなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C9820D2B6C7A9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤した薬を薬袋に入れる際に、取ったはずのルネスタ錠が見つからなかったのでもう一度取って薬袋に入れた。病棟で同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F3ED91C132491FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド錠40mg 1T(分1)4日分の処方で4錠払い出すところを1錠しか払い出していなかった。鑑査もすり抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1082AD41FA6EA2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科よりインフルエンザワクチンの防腐剤なしの予約依頼が来ていたが、発注する際に防腐剤ありの方を発注した。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB0BA9E06A65938
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に、ブロプレス錠2mgのところ、誤ってブロプレス錠12mgとして鑑別報告した。病棟で看護師が気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E967610DB77692
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時40分頃、小児科外来の看護師が手書きの注射処方せんを持って薬局を訪れ、処方内容はワクチン製剤のジフテリア...