事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A882267E8137B23
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前バルーンが挿入されている患者のバルーン入れ替えを医師とともに行った。抵抗なくスムーズに挿入できたが、尿の流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D869E41E7DB939
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。1%キシロカインと思いこみ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H670AD5981EBF67E2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜釘予定の患者の事前指示書に「右脛腓骨骨折術後の抜釘」と記載するところ、「左大腿骨遠位端骨折」と左右間違えて記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803CAD3A29AB7C84
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
口腔内異物
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H934ECB64D4E89EA3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
脳神経外科手術にてギリアデルを使用すると主治医から指示があり、ギリアデルを外回りから受け取り清潔な膿盆に2つ取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H955D46BB087B0B2B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎尿管全摘出術、左尿管ステント留置術の外回りを担当していた。術前に左尿管にステントを入れ、手術を施行する予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H985282678A276739
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔開始の時、グラグラする歯がないか麻酔医が確認したところ、患者はないと答えたがは口腔内を見た医師が入れ歯じゃ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4B696E7ED65A96
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術前訪問の際、術前術後訪問チェックリストにみぎ下部分切除との記載があったが、患者に確認しなかった。手術当日の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B87F94BC1F9EDB8
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
左ICPC未破裂動脈瘤のクリッピング手術。術者は左動脈瘤と認識しており、左開頭の準備済み。手術開始時のタイムア...