事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115607E30CFED753
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置(吸痰)をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA040AF80D0CBF0
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
肺癌の抗癌剤治療を行っていたが、状態は転移性脳腫瘍が指摘され、進行状態である。同室者の鼾が大きく、苦情を訴えら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEA4818728D446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
17時頃、新規患者対応にて電話での依頼確認後、処方確認せずに患者の病室へ行きリハビリ介入実施する。一通り評価・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H352AA97989E5149F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で新人看護師とペアで業務を行っていた。受け持ち患者の点滴の滴下不良を発見したためルート内をフラッシュする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8830902E7110D2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血で日中に入院になった患者。入院時の食事オーダーが常食で入っており、一時指示で絶飲食の指示が入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE967EE8DA79B9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師の薬剤の併用慎重薬についての情報提供が時間外になってしまった。 ティーエスワンの内服開始指示がオーダだけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H444FE395E6AD23EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804B53AAC6D085F
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50DE515F2E4403E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日の始まりからミスが重なっている状況で、オキファストだけでも早く投与を再開しなければいけないと考えていた。ま...