事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A95C929726FC2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：30ラウンドで、翌日10時までの持続点滴《５００mL》ソルデム３Ａ注1袋 ＜時間範囲指定＞前日23：00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE3930D860A1CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
収縮期血圧が１６７／９４ｍｍＨｇであったため医師指示のもとニカルジピンを２ｍＬ／ｈで投与開始した。閉塞アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32D1333EFD075E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法初回日にも血管外漏出があった。３時の巡視時に覚醒されていたため、患者とともに点滴挿入部を確認すると点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10BA6C8AA040F022
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎保存、腎機能低下で入院されている患者。 もともとインスリンの固定打ちをしていたが入院中は看護師サイドで血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C1BAC5A81C00A2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に水疱性類天疱瘡でプレドニン内服中、糖尿病ある患者を受け持った。１日３検血糖測定指示あり、測定やインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1522D89162301086
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服D管理の患者。内服薬を持参していた。21時頃訪室した際 夕食後の内服薬が不足していると報告有り。話を聞くと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174FAADFF11A26FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代男性。上行結腸癌に対してヘパ化と結腸切除目的で入院4日目。入院当初、内服C管理としていたが夕方に翌日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19326FC299C4F317
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前投与にノボラピットとランタスのインスリンが2種類あったが、情報収集に漏れがあり、昼食直前投与のインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3830A1114D6540
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン禁忌の方に退院時処方としてロキソプロフェンを処方した。患者が退院後に１T内服したところで気づいて電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04C8EFBBFECAFB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸髄症の患者。右上肢の麻痺がある。80歳代。理解力は年相応。内服はC管理／1日分配薬である。 17時頃訪室した...
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