事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044549B95C75013F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSガスフィルター補助下で循環動態不安定な状態で入院中であった。勤務開始時、前勤務者とマニュアルに沿いPC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E7E420536F6BF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー２３が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが２５２エラーが出現。復帰で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087DAA86420A1078
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後２回目チェックでダイアライザーのサイズが異なっていることに気付いた。患者の状態に変化なく、医師指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E60C5127DC54A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動時間の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094502961A308875
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095A9DF632664E8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Ｌ／分投与している患者。超音波検査のため生理機能検査室に出棟していた。母親が検査に付き添っており、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F247C8CC492532
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E874AB79AE7F977
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術施行途中、麻酔科医を含む手術室スタッフが移動する度に、腹腔内を写し出しているモニターが消え、...
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