事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E73185E7C03F85
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32484A40995C6FB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＵＭを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F60F6A59EDB2C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＣＣでリザーバーポート部からインフュザー使用し５?Ｆｕの全身化学療法中であった。１８時４０分頃ラインの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4021AF8DB8C0AE95
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E1EEBACF6BDB27
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームで訪室すると気切カニューレが抜去されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DB6125316C86838
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時29分に倦怠感のためNs callあり．看護師が確認に向かうと胸部苦悶の訴えあり，LVAD駆動が停止して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B72AA3F0AD6F263
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷、多発骨折にてICU入院。全身管理受け、気管切開、日中は人工呼吸器離脱しTピース使用し酸素流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F691E6EC1A7AFAD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プレート位置の不適によりそれに規定されるスクリュー孔の位置も不適となったがそれに気付かず骨孔作成しスクリュー挿...
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