事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A7E4AD61582B72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はI型糖尿病の既往あり、内分泌・代謝科で血糖コントロール中であった。事象発生前日朝に低血糖あり,夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E6D8393333D3DE3
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃癌に対して化学療法のため末梢静脈カテーテルより5?FUの持続投与中であったが、刺入部より僅かに出血があり血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5518CC5E3B882521
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回、看護師がインスリンを患者に手渡し、患者が自己注射を行っていた。 朝食前に注射すべきインスリンを患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95A7BEF9124AA06B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ごろ、スタッフステーションにて観察中の患者がいた。 前回入院されていたときも自己抜去の記載があり、ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D9367E32EEEDD5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に症候性てんかん・糖尿病があり、肺炎のために入院中の患者。入院前より脳外科に通院されデパケン200mg6錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5271034DF361B5E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤投与後の呼吸困難
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CD8F7E90CC577C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日朝からアムロジピンを中止し、コニールを内服開始の一般指示を受けた。また、コニールを含む処方の指示を受け、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE061D68745332A5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者で絶飲食中のためスライディングスケールで血糖コントロールを行っていた。昼の血糖測定を受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE7A99C2519FBCB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のカップ分けを行い内服管理をしていた。9時に訪室しカップ分けのための内服薬を患者に渡し退室する。30分後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C240708194AF48A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハートセンターに入室後より持続透析が開始となった。ナファモスタットがアレルギー登録されていることに気付かず、持...