事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF647F9B79AD7CB77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より化学療法開始となっていた。お昼過ぎに他の看護師より配薬カートの上のイメンドを入れておくカゴにイメンドが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2235E109A941AE2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
到着時酸素ボンベの残量が全くない状態であるのを発見しすぐにSpO2を測定した。79%まで低下しており意識レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8841FB9A7B065E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコードラベルの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1D269A1978AA9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を一日管理していた。朝食前に一日分の薬をケースに入れて渡した。朝食後内服されたか確認のため訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80449509463688FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別業務で、報告書にプレドニゾロン錠5mg「タケダ」の刻印が243のところ、246と記載した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044C28E53109B7BC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3ADBC138B8750AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で経管栄養を準備し、看護師で内容ダブルチェックをした。その際、夕分の内服薬は内服カートにいれたままであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35174B01BEAF506D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー配合錠4T分4で4日分のところ1日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC89EFF4D17DCBFA3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎生検が実施された。使用後のエコーの後片付けにプロ?ベの機械と接続する部分にナイロン袋を被せて中材へ滅菌に出す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88EC122FD81DFDA9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方薬の散剤の分包において分包機にて分包を行った。しかし、ヒートシールが不十分であり、2包分で1包となっていた...