事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3B6CCF3E94666
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の9時15分頃に定数薬剤が届いた。その中にはダイアップ坐剤6mg1個が入っておらず9時30分頃に薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEC4ADDF8127CED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE48EA0D03203A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤中、患者に夕食後薬(ネキシウムカプセル、ビタノイリンカプセル)を渡すと、昨日ビタノイリンカプセルを床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11025D6CBBACA6CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1892E8C3FAE7F46F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、患者本人がビーフリードの上部分の薬液がそのまま残っていると話している、との指摘を受ける。見るとバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B35AEDD717ED88F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0E3D59CDC7A225
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時にイソバイドシロップを渡した。その際に患者・家族へ1回20mLであることを説明した。イソバイドシロップの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C54882886D044E0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用期限のイーフェンバッカル錠50μgは、半年前に購入したものであったため、期限は長いものと思い込み確認を怠っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2457B25342C25DAA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方のデカドロン錠24錠のところ、2錠足りないと患者より連絡あり。退院時に看護師が確認した際にも24錠あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2877CB6557A09104
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたI/Aハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、I/Aハン...