事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C08A8BD221C8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027E6457D4C1C965
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、歯科口腔外来で処置予定されており、術前に抗菌薬を服用してもらう指示があった。患者は未受診であったが、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CE5760E2F0611
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤(フェルム)が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E7D6AC62D9C943
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法目的で入院中の患者。理解力不良であり、内服看護師管理していた。 日勤帯で昼食後薬のBOX...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05077684B84427DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎併発し、精査目的で入院となる。○月5日に化学療法の、TC療法、2クール目実施となった。9時45分患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05935BB25DA3080B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B80B10EB1C2240
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のME機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B9D5D0BEEB293F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に主治医が訪室した時には刺入部に異常はなかったとのこと、その後看護師が9:20清拭のために訪室した時には患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0846A9BD49A2886F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間モニター上HR30台になることがあり、メインテート2.5mg0.5錠が含まれた朝分の内服薬を配薬せず、日勤...