事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359EA7FCAC5382E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時にハンプで使用中の輸液ポンプのアラームが鳴った為、新しい物に切り替えようと指示を確認しました。指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04095E7C606079F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で化学療法中の患者。今回の入院から抗腫瘍用薬が5ーFU、アクプラへ変更となり持続点滴中。11時05分、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0456E4972690FAEA
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
初回抗菌薬の点滴指示が出た。抗菌薬投与前問診票を渡され、抗菌薬名称、皮膚反応試験不要のチェック、医師サインを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF8BEEE5C479A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:05に哺乳行う。20:34哺乳中にSPO2低下したため、哺乳を一時中断するが、SPO260台まで低下みら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BF2BF056E0637
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に処方どおりリパクレオンカプセルを内服させたが、その後、主治医が別の患者に処方する予定で患者を間違えて処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587F0DD119CD43D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の採血でK:2.8mEq/Lであり、主治医よりカリメートの処方あり。リーダー看護師はカリウム製剤だと勘違い...